Diagonales, magazine romand de la santé mentale

Contraindre pour protéger?

Maladies psychiques et contrainte, tel est le thème du prochain congrès du Graap en mai. La contrainte a évolué, mais elle restera toujours l’objet d’une saine et nécessaire contestation. Son usage revêt des formes qui peuvent varier, selon l’histoire de l’établissement qui la pratique, les
cantons et les pays.

L’enfermement en chambre de soins intensifs, la fixation par des sangles ou la médication forcée constituent plusieurs de ces mesures extrêmes. Bien sûr, la contrainte est légalement autorisée: elle se justifie par la protection du patient ou d’autrui. Quand la personne en crise refuse les soins, quand elle a perdu sa capacité de discernement.

Cette limitation des libertés individuelles reste pourtant une atteinte grave aux droits de la personne. Elle est un enjeu permanent de lutte, de réinvention et de reconsidération pour tenter d’en minimiser l’impact potentiellement violent, voire destructeur, sur l’individu. Des solutions alternatives pour atténuer ces ultimes recours se sont développées. Dans ce dossier, nous abordons les directives anticipées et les plans de crise conjoints. Nous avons également voulu comprendre l’intervention de la police dans les cas d’urgences psychiatriques. Dans ces situations,
le dialogue de crise est fondamental. Une relation de communication spécifique contre la peur, prônée également du côté médical.

Pourtant, malgré cette volonté affichée de dialogue, la réalité vécue par les personnes ayant subi ces mesures peut être très traumatisante. Les témoignages nous le rappellent: des patients ont courageusement accepté de livrer leurs souvenirs douloureux. Des souvenirs que beaucoup préfèrent enfouir. Leurs propos témoignent de la violence ressentie et de la perte de dignité. Ils glacent le sang. Le dialogue, l’alliance thérapeutique, tant défendus, semblent alors bien loin.

Laurent Donzel

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Eloge du ni, ni...

Le réseau nuit-il plus aux personnes qu’il ne les aide? Voilà la question que s’est posée la rédaction de «Diagonales» et qui a donné lieu à ce dossier sur le cloisonnement dans l’action médico-sociale. Cette formule émet l’hypothèse d’un manque d’interactions entre les intervenants du réseau de soins et, en conséquence, de dégâts potentiels pour les «bénéficiaires», «clients», «usagers», «utilisateurs», que nous nous évertuons, aussi souvent que possible, à désigner par le terme de «personnes».

Le réseau est-il forcément contraignant? Cette autre question flottait autour de la rédaction. La réponse semblait pencher vers le «oui», tout en gardant une réserve. En gardant une réserve, on vous dit. Puis nous avons soumis nos hypothèses à l’épreuve de la réalité. Ce faisant, nous ne pouvons qu’être convaincus de la nécessité d’interroger, toujours et encore, nos idées reçues. Ce que les intervenantes et intervenants nous disent? Oui, le réseau peut s’avérer peu productif, étiqueter les personnes. Oui, les personnes ressentent du stress en se rendant aux rendez-vous avec, parfois, douze intervenants et des réunions qui s’éternisent. Oui, la multiplication de soignants et de travailleurs sociaux peut devenir un labyrinthe. Mais le réseau peut aussi constituer une formidable ressource.

Lorsqu’il est bien coordonné, il peut permettre de se relayer dans les moments difficiles. Il peut créer ou recréer du lien, pour des personnes qui n’en ont plus. C’est ce que rappelle le Rôtillon, structure d’hébergement et d’accompagnement psychosocial qui accueille une population dite à «bas seuil» à Lausanne. Quant aux «case managers», qui coordonnent le réseau, leur rôle peut se muer en partenariat, permettant à la personne de développer une autonomie.

Le réseau, comme tout autre travail en commun, est avant tout une question de personnes. La réalité qui en découle n’est ni toute sombre ni immaculée. L’«entredeux», lorsqu’il est synonyme de refus de céder à l’a priori, peut s’avérer salutaire.


Renata Vujica

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La force des soins

«Il existe, chez les soignantes et soignants, une intelligence du travail qu’on devrait exploiter beaucoup plus.» Les mots sont ceux d’Annie Oulevey, chercheuse à la Haute Ecole de la santé La Source, à Lausanne, interviewée en page 4. Mois après mois, elle recueille les mots de celles et ceux qui, sur le terrain, prodiguent des soins, tendent l’oreille, interagissent. Elle codirige une étude sur la pénurie du personnel
soignant, menée aux quatre coins de la Suisse.

Car problématique il y a, toutes professions confondues. Selon l’OBSAN, l’Observatoire suisse de la santé, les établissements helvétiques devront engager plus de cent mille soignants pour faire face aux besoins, à l’horizon 2030. En cause, le vieillissement de la population, mais aussi le manque d’attractivité de certains corps de métier, en particulier dans le domaine infirmier. Actuellement, la durée des carrières des infirmières et infirmiers est de cinq ans en moyenne.

Dans les recherches longitudinales, les constats sont peu ou prou les mêmes que ceux relayés dans la presse. Les conditions de travail se détériorent, les cas de burn-out pullulent, les dysfonctionnements institutionnels sont pointés du doigt. Mais loin de se lamenter, les personnes interrogées possèdent des ressources et proposent des ébauches de solutions. Nous en avons recueilli quelques-unes dans ce dossier.

Les propositions pour un mieux-être se situent à tous les niveaux: du personnel — comment prendre soin de soi quand on est psy ou ergothérapeute — au politique — l’initiative pour des soins infirmiers forts, lancée par l’Association suisse des infirmières et infirmiers —, en passant par l’organisationnel — le besoin d’une latitude décisionnelle. Sur le plan institutionnel, les réactions se situent, elles aussi, sur plusieurs plans. Certains hôpitaux mettent sur pied des ateliers pour dépister le burnout. De manière bien plus structurelle, les directrices et directeurs d’hôpitaux, réunis au sein de l’Association Swiss nurse leaders, soutiennent l’initiative pour des soins infirmiers forts. L’urgence est réelle, les idées abondent. Il est temps d’approfondir le dialogue.


Renata Vujica

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Pensons à l'envers!

Et si les troubles psychiques étaient une pure construction? Et si, dans l’antichambre d’un cabinet, tout votre système de références était mis sens dessus dessous? Ça vous semble farfelu? C’est pourtant exactement ce qui arrive à certains patients lorsque la psychiatrie ignore leur ancrage socioculturel. Considérées comme pathologiques, ici, ces voix
qu’ils entendent étaient divines, là-bas. «Chaque culture produit non seulement un certain type de troubles psychiques, mais aussi une manière de les percevoir et de les traiter», nous dit l’ethnopsychiatre Franceline James, dans l’interview de la page 4.

Bien sûr, il ne s’agit pas ici de lancer un appel au mysticisme, ni d’enfermer les troubles dans un culturalisme rigide, figé. Seulement, imaginez deux secondes le monde sous un autre jour. Voilà l’effort qu’on vous demande dans ce numéro consacré à la santé mentale dans différents contextes socioculturels.

Penser «out of the box», ne serait-ce qu’un instant, permet de saisir quelque chose d’infiniment humain, d’universel, dans la trajectoire de l’autre. Le travail des interprètes communautaires s’inscrit dans cette démarche. Dans les cabinets, ils parlent la langue du patient, connaissent ses codes, mais aussi les us et coutumes du thérapeute. Plus que des traducteurs, ils constituent un pont, deviennent des interprètes du parcours de vie, donnant à voir et à entendre le système de référence du patient, son univers, ses valeurs, ses questionnements. En Suisse, l’interprétariat
communautaire a le vent en poupe. Mise en place par l’association vaudoise Appartenances en 1996, la formation à cette profession a depuis été élargie au reste de la Suisse romande. Elle est soutenue par la Confédération (brevet fédéral).

Mais jusqu’où la compréhension peut-elle vraiment aller, sans interaction directe entre les deux protagonistes d’une thérapie? Au Guatemala, certains psychothérapeutes font un choix audacieux. Face au besoin évident de compréhension mutuelle, ils apprennent les langues mayas, idiomes maternels de leurs patients. Certes, le phénomène reste marginal. Le constat n’en est pas moins encourageant. Bienvenue dans la psychiatrie 3.0 où l’interaction se réinvente. Et où la notion d’«intégration» ou d’«adaptation» peut être envisagée à contresens.


Renata Vujica

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Numéro d’équilibriste

Assurer la sécurité de la population tout en protégeant les libertés individuelles de chacun relève du numéro d’équilibriste, voire du défi impossible. C’est d’autant plus vrai lorsqu’une personne souffre de troubles psychiques, d’une déficience mentale ou d’un grave état d’abandon, et qu’un-e professionnel-le estime qu’elle représente un danger pour son entourage ou pour elle-même, cela même si elle n’a commis aucun délit.

Dans un tel cas, un placement à des fins d’assistance (PAFA ou PLAFA) peut être prononcé, et la personne concernée se voir placée dans une institution dite «appropriée», bien souvent en hôpital psychiatrique, ce qui entraîne inévitablement une restriction de ses libertés. Et des souffrances. Pour elle, mais aussi pour ses proches. Les différents témoignages de notre dossier sont sans équivoque à cet égard.

Or le taux de PAFA prononcés en Suisse est relativement élevé, en comparaison avec l’Europe. Et il augmente même continuellement depuis quelques années dans certains cantons, Vaud en tête (de grandes disparités existent entre les cantons). Cette situation serait-elle liée à un besoin accru de sécurité au sein de la population? Des PAFA sont-ils prononcés par manque d’alternatives? Aucune explication claire n’a pu être identifiée à ce jour, selon le Dr Stéphane Morandi, médecin associé au Service de psychiatrie communautaire du CHUV et médecin cantonal adjoint.

Il n’en reste pas moins qu’une tendance sécuritaire dans la société se dessine depuis plusieurs années. L’assouplissement du secret médical pour les détenus considérés comme dangereux et l’adoption récente par le Parlement suisse d’une loi sur la surveillance des assurés en sont des signes.

Dans ce contexte, il n’est pas étonnant qu’il manque des institutions comme l’Unité des Lilas à Genève qui accueille des détenus ayant des troubles psychiques et pour qui une mesure institutionnelle en milieu ouvert a été décidée. Selon le responsable de l’unité, le monde de la justice et celui des médecins ont des objectifs parfois diamétralement opposés: le premier doit assurer la sécurité de la société, alors que le second essaie de soigner un patient dans des conditions qui peuvent être
compliquées.

Malgré ces tensions, notre dossier montre des professionnels conscients des enjeux et désireux d’améliorer la situation. Des espaces comme les Cafés «Prison» du Graap-Association, qui réunissent l’ensemble des acteurs impliqués, y compris les personnes concernées, sont une ressource précieuse à cet égard.


Stéphanie Romanens-Pythoud

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